Хоча наслідки невідповідності довжини кінцівок (LLDs) є далекосяжними, варіанти біомеханічного лікування цього стану також величезні. У світлі цього учасники дискусії пояснюють свій досвід оптимальної оцінки LLD і які компоненти ортопедичних засобів і підйомників вони використовують для лікування цього захворювання.

 

Q:

Який, на вашу думку, є найбільш ефективним і надійним підходом до оцінки диспропорції довжини кінцівок (LLD) з вашого досвіду?

A:

У своїй ранній практиці Джозеф Д'Аміко, DPM, використовував клінічні та рентгенографічні тести для визначення наявності LLD. Рівні передньої та задньої ості клубової кістки, нахил краю таза, асиметрія шкірних складок, асиметрія позиції п’яткової кістки та діапазону рухів, вимірювання передньої верхньої ості клубової кістки (ASIS) або пупка до медіальної кісточки та рентгенограми стоячи були виміряні та/або оцінено.

 

«Це приходить з досвідом». «Я виявив, що жоден із цих методів не перевіряє функціональну симетрію», — каже доктор Д'Аміко. «Оскільки спостережний аналіз ходи виявився поганим показником функції стоп і кінцівок, я почав використовувати комп’ютерний аналіз ходи для вивчення асиметрії кінцівок». 1,2

 

Доктор Д'Аміко вважає порівняння часових параметрів, плантарного тиску та траєкторій центру сил як найважливіші та надійні маркери. Для цих тестів він каже, що віддає перевагу аналізу ходи за допомогою комп’ютера, оскільки інші діагностичні підходи не можуть оцінити сили, які виникають під ногою та всередині взуття. За словами доктора Д'Аміко, дані комп'ютерного дослідження ходи допомагають клініцистам більш точно оцінити, чи людина працює симетрично.

 

Доктор Д'Аміко пояснює: «Як шини на автомобілі, ідея полягає в тому, щоб обидва колеса були точно вирівняні й оберталися з однаковою швидкістю протягом однакового проміжку часу, створюючи однаковий тиск».

 

За словами Стенлі Бікмана, DPM, потрібне більш ретельне обстеження, ніж просто вимірювання довжини кінцівок.

 

«Довжина однієї ноги в порівнянні з іншою марна, якщо її не порівнювати з рештою тіла», — каже доктор Бікман.

 

Наприклад, якщо довга нога пацієнта компенсується безіменною задньою дисфункцією клубово-крижового суглоба, функціонального дефіциту немає. Доктор Бікман пропонує оцінити передні верхні ості клубової кістки до землі в нейтральному та розслабленому положеннях, а також задні верхні ості клубової кістки до землі в нейтральному та розслабленому положеннях, тильне згинання щиколотки та ходу.

 

«Я автоматично ставлю невідповідність довжини ніг у свій диференційний діагноз, якщо у пацієнта є односторонні скарги на стопу або ногу», — каже Р. Деріл Філліпс, DPM.

 

Доктор Філліпс, з іншого боку, наголошує на необхідності повного анамнезу. Він запитує про біль у спині, виснаження м’язів, біль у крижово-клубовому суглобі в анамнезі та чи посилюються симптоми під час стояння чи ходьби у пацієнтів, у яких він підозрює наявність ЛЛД. Якщо пацієнт відповідає ствердно, ортопедам слід шукати функціональну або анатомічну невідповідність довжини ніг, за словами доктора Філліпса.

 

Через труднощі правильного визначення необхідних орієнтирів доктор Філліпс більше не використовує рулетку для визначення довжини окремих сегментів кінцівок. Замість цього він проводить оцінку без ваги, коли пацієнт лежить на спині, а потім розташовує тулуб і ноги таким чином, щоб можна було провести пряму лінію від носа через рукоятку грудини до лобкового симфізу, а також до точки, де дотик колін або щиколотки.

 

«Потім, прикладаючи однакову силу до обох ніг, я перевіряю, чи нижні частини п’ят знаходяться на одному дистальному рівні, чи одна дистальніше іншої», — пояснює доктор Філліпс. «Хоча це не точне вимірювання, воно показує різницю потенціалів».

 

Далі доктор Філліпс просить пацієнта зручно встати та перевіряє висоту дуги, медіальну виступальну частину човноподібної та медіальної кісточки та/або виворіт п’яткової кістки на наявність асиметрії. Асиметрія в напрузі підколінного простору, яка вказує на те, чи одне коліно згинається більше, ніж інше, також є те, що він шукає. Нарешті, він перевіряє висоту краю таза на рівність. Доктор Філліпс може провести рентгенологічне дослідження невідповідності довжини ноги, коли пацієнт стоїть, щоб визначити конкретні анатомічні параметри, якщо фізичне обстеження виявить різницю в довжині ніг.

 

Q:

Які змінні ви враховуєте, вирішуючи, чи лікувати LLD?

A:

Згідно з деякими дослідженнями, понад 90% населення має певний ступінь асиметрії кінцівок, каже д-р Д'Аміко, який додає, що середня щілина становить менше півдюйма (1.1 см), і більшість людей можуть легко її виправити. .

3-5 Рецидивуючі асиметричні симптоми, особливо ті, що вражають поперек, можуть бути причиною занепокоєння пацієнта у випадках з більшим LLD, за словами доктора Д'Аміко.

 

«Це не означає, що розбіжності менше півдюйма не призведуть до асиметричних сил і симптомів, — пояснює д-р Д'Аміко, — оскільки в ідеалі всі механічні моделі працюють ефективніше та споживають найменшу кількість енергії, коли діючи симетрично».

 

Далі він стверджує, що навіть незначна різниця в одну восьму дюйма може погіршити, підтримувати або спровокувати існуючу патологію, особливо в стресових ситуаціях, таких як ті, що спостерігаються в таких видах спорту, як біг, що повторюються. Загалом, д-р Д'Аміко вважає, що тиск на кістково-м'язову систему та її реакція вказуватимуть на те, чи потребує патологія лікування.

 

«Оскільки симетрична функція є ідеальним станом, асиметрична функція потребує вивчення, особливо в активних людей», — каже доктор Д'Аміко.

 

Асиметричні симптоми та супутня асиметрія, за словами д-ра Бікмана, є найважливішими визначальними змінними для терапії LLD.

 

«Якщо у пацієнта є кубоподібний синдром, тендиніт малогомілкової кістки, хронічне розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба, тендиніт ахіллового сухожилля, синдром клубово-гомілкової смуги або трохантерний бурсит, і я виявляю структурний або функціональний дефіцит на цьому боці, усунення асиметрії буде частиною лікування», пояснює доктор Бікман. «Однак, якщо еквінус розвивається в результаті функціонально короткої ноги, може розвинутися компенсація, яка імітує пронаторні симптоми довгої ноги».

 

Доктор Філліпс вважає, що біль у спині, який посилюється під час стояння або ходьби, слід лікувати за допомогою подіатричної терапії.

 

«Я ніколи не кажу пацієнтам, що можу вилікувати їхній біль у спині; натомість я кажу їм, що міг би допомогти», — пояснює доктор Філліпс.

 

Далі він стверджує, що визначення основної причини проблеми має вирішальне значення перед тим, як вирішити, як її вилікувати. Однак, якщо симптоми присутні, доктор Філліпс радить, що зазвичай потрібно лікування. Якщо у дорослого пацієнта немає симптомів у спині, ногах або стопах, він зазвичай не звертається за допомогою, але доктор Філіпс вважає, що це незвичайне явище.

 

Q:

Яке ваше обґрунтування та методологія боротьби з LLD? Як би ви використали цю логіку, щоб прописати та виготовити ортопедичні засоби для цих пацієнтів?

A:

За словами доктора Д'Аміко, його основна мета полягає в тому, щоб вирівняти кісткові та м'які тканини стопи та гомілковостопного суглоба, поєднуючи призначення індивідуальних ортезів для стоп із розтягуванням напруженої мускулатури та зміцненням слабкої мускулатури. Це особливо вірно у випадках функціональної невідповідності, яка вирішується після досягнення перебудови та покращення функції.

 

Коли д-р Д'Аміко помічає асиметрію, він починає терапію підтягуванням у взутті, додаючи повстяну п’яту на чверть дюйма до коротшої кінцівки та повторно тестуючи пацієнта. Якщо симетрія не досягнута, він додає ще одну восьму дюйма перед повторним тестуванням, до підйому п’яти восьмих дюйма або підйому п’яти на півдюйма з повною устілкою стопи на одну восьму дюйма. Доктор Д'Аміко оцінює пацієнта через три місяці після отримання симетрії. Він стверджує, що найчастіше ліфт може бути видалений або зменшений у розмірі.

 

«Підйоми не вічні, — каже д-р Д'Аміко, — оскільки тіло прагне інтегрувати механізми, викликані підйомом, і намагається відтворити ефект самостійно, коли це можливо».

 

Доктор Бікман наголошує на необхідності визначення лікування на основі історії пацієнта та оцінки ходи, зокрема, коли звернутися до остеопата, мануального терапевта чи фізіотерапевта. Якщо жоден із вищезазначених спеціалістів недоступний, можна розглянути підйом на боці з нижньою задньою верхньою остю клубової кістки. Однак, якщо асиметрія спричинена обмеженням хребта (як видно з асиметрії рівня голови під час пересування), підйом посилить проблему, за словами доктора Бікмана. За словами доктора Бікмана, якщо скарги пацієнта мають пронаторний компонент, підтяжку можна включити в ортези.

 

Доктор Бікман призначає ортези, якщо і передня, і задня верхня ості клубової кістки знаходяться на одному рівні і стають нерівними, коли пацієнт знаходиться в розслабленому положенні п’яткової кістки. Під час видачі пристроїв він стежить за тим, щоб таз пацієнта був рівним (або принаймні покращеним), коли він стоїть на них.

 

Доктор Бікман продовжує: «Якщо передня і задня верхня ості клубової кістки знаходяться високо на одній стороні з пацієнтом у нейтральній п’ятковій позиції, існує структурна проблема довжини ноги, яку може вирішити підйом». За словами доктора Бікмана, пронація є компенсацією, якщо дві клубові ості вирівнюються завдяки розслабленій п’ятковій позиції. Ортези без належного підйому, за словами доктора Бікмана, призведуть у цьому випадку до проксимальної патології.

 

Доктор Бікман стверджує, що у пацієнта первинна клубово-крижова дисфункція, якщо передня та задня верхня ості клубової кістки підняті з протилежних сторін. Бічний підвивих таранної кістки вказує на відчуття дискомфорту в пазусі плесна з боку нижньої задньої верхньої ості клубової кістки.

 

Доктор Бікман пояснює: «Є точка акупунктури під назвою GB 40». «Я використовую ін’єкцію в синус тарсі і двічі обертаю голку, щоб вирішити цю проблему». Це часто виправляє задню безіменну сторону цієї сторони».

 

Він визнає, що вправи на м’язово-сухожильну рівновагу або направлення до остеопата, мануального терапевта чи фізіотерапевта можуть бути корисними.

 

Доктор Бікман використовує підйоми п’яти та підошви, які недостатньо високі, щоб створити вторинний вигин хребта або поперечне обертання таза. Він стверджує, що підйом каблука всередині взуття може становити від чверті до півдюйма. Якщо це не полегшує симптоми, д-р Бікман рекомендує попросити майстра підняти п’яту на зовнішню частину взуття та підняти підошву, яка обернено пропорційна кількості еквінусів у пацієнта.

 

Рентгенологічне дослідження стоячи, за словами доктора Філліпса, може розкрити точну довжину ніг, а також багато про функцію. Він зазначає, що функціональна невідповідність довжини ніг може бути викликана асиметрією в корональній площині кутів стегон і ніг. Якщо LLD є лише функціональним, він обробляє лише цю функцію. Однак доктор Філліпс може додатково підтягнути коротку сторону, якщо це анатомічно правильно.

 

Коли маленька нога має менше тильного згинання гомілковостопного суглоба, ніж довга нога, він використовує підйом п’яти. Якщо обидві сторони гомілковостопного суглоба мають однакове тильне згинання, доктор Філліпс може використовувати підйомник, який проходить по довжині черевика.

 

«Завжди питання, чи слід мені використовувати підйомник з внутрішньої чи зовнішньої сторони взуття», – додає доктор Філліпс. «Зазвичай у взутті можна підняти п’яту на чверть-півдюйма, залежно від глибини взуття. Більше півдюйма зазвичай вказує на те, що взуття потрібно змінити».

 

Доктор Філліпс каже, що якщо різниця становить менше півдюйма і є невелика пронація в обох стопах, він може просто використовувати підйом на короткій стороні. Коли пацієнт компенсує LLD більшою пронацією стопи на довгій нозі, ніж на короткій, він виявляє, що надлишкова пронація на довгій стороні часто не автоматично коригується під час підняття короткої ноги.

 

«Більшості цих людей потрібна додаткова ортопедична терапія», — каже доктор Філліпс. «Здебільшого я просто додаю підйомник до ортопедичного виробу, — каже лікар, — щоб пацієнту не довелося вставляти підйомники в усі черевики».

 

Доктор Бікман раніше працював у коледжі ортопедичної медицини штату Огайо доцентом кафедри подопедіатрії та спортивної медицини (нині Коледж ортопедичної медицини Університету штату Кент). Він отримав сертифікацію як з ортопедії, так і з хірургії подолог. Доктор Бікман більше не займається медициною.

 

Доктор Філліпс є директором ординатури з ортопедичної медицини та хірургії в Медичному центрі у справах ветеранів Орландо в Орландо, штат Флорида. Він має дипломи Американської ради з хірургії стопи та гомілковостопного суглоба та Американської ради з подіатричної медицини. Доктор Філліпс є клінічним волонтером, професором ортопедичної медицини в медичному коледжі Університету Центральної Флориди. Він також є членом Американського товариства біомеханіки.

 

Доктор Д'Аміко є професором і колишнім головою відділу ортопедії Нью-Йоркського коледжу подіатричної медицини. Він є членом Американського коледжу ортопедії стопи та гомілковостопного суглоба та членом Американської академії подіатричної спортивної медицини. Він є дипломатом Американської ради ортопедичної медицини, членом Американського коледжу ортопедії стопи та гомілковостопного суглоба та членом Американського коледжу ортопедії стопи та гомілковостопного суглоба. Доктор Д'Аміко є приватним лікарем із Нью-Йорка.

 

1. Цілі оцінки ходи CA Oatis. Аналіз ходи, під редакцією RL Craik і CA Oatis. Мосбі, Сент-Луїс, 1995:328.

 

2. Кавано, П. Інтерфейс «черевик-земля» Раннінга. Симпозіум про стопу та ногу в бігових видах спорту, під редакцією RP Mack. Мосбі, Сент-Луїс, 1982:30-44.

 

3. Невідповідність довжини кінцівки: електродинографічне дослідження. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 в J Am Podiatr Med Assoc.

 

Ключі до розпізнавання та лікування невідповідності довжини кінцівок, D'Amico JC. Подіатрія сьогодні, вип. 27, вип. 5, С. 66-75, 2014.

 

Невідповідність довжини кінцівок: діагностика, клінічне значення та лікування, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 в J Am Podiatr Med Assoc.